聊聊扩容治疗时那些液体选择

用于扩容治疗的液体包括两大类，即晶体溶液及胶体溶液。晶体液来源方便，价格便宜，有些晶体液的电解质成分接近细胞外液，用于扩容治疗快速、安全。缺点是晶体液在血管中保存的时间很短，输入后一小时，血管内存留的量仅为输入量的25%。
天然胶体液是一些从人体分离的大分子物质，价格相对昂贵。由于胶体溶液（包括天然胶体液、人工血浆代用品）分子量较大，不易透过毛细血管壁，故在血管中存留时间长，具有良好的血浆增量效应。采用含胶体液的扩容治疗比单用晶体液能更快更持久地恢复血浆容量。临床统计资料表明，严重创伤性休克时，先输晶体液、后输胶体液可获得良好效果。但输入晶体液和胶体液的比例还是一个有争议的问题，Skouloudis认为以2∶1的比率输给晶体和胶体治疗休克可获得良好效果。近年来不断研制出人工血浆代用品，如琥珀明胶等。

一. 晶体液
1. 生理盐水
即0.9%的氯化钠溶液，pH5.6（4.5～7.0）。该液含钠离子和氯离子各154mmol/L，理论上毫渗量为308mmol/L，由于NaCl渗透系数为0.93，故实际毫渗量为286mmol/L，与细胞外液相同，为等张液。除含钠离子和氯离子外不含其它电解质，且氯离子含量高于血浆，大量输入可造成高钠血症和高氯血症，已被乳酸钠-林格氏液取代。 

2. 乳酸钠林格氏液
林格氏液是在生理盐水的基础上增加了Ca2+、K+等电解质，与血浆电解质成分更接近，毫渗量为310mmol/L，属等张溶液。乳酸钠林格氏液在此基础上又增加了乳酸钠28mmol/L，乳酸钠在肝脏代谢后变为等当量的HCO3-，更接近于细胞外液的组成，但为低Na+、低渗液，pH6.6（6～7.5）。乳酸钠林格氏液又称为平衡盐溶液，主要用于补充细胞外液容量。平衡盐溶液输入体内后按比例分布于血管外，其中1/3保留在血管内，2/3离开血管进入组织间隙，充满细胞间质，以达到补充细胞外液的目的。平衡盐液还有稀释血液、增加血流和对红细胞的解聚作用。故对休克病人输入平衡盐液可维持有效血容量、改善微循环及防止弥漫性血管内凝血。
动物实验和临床应用结果表明在出血、外伤或一般择期手术中应用适量平衡盐溶液对改善微循环、预防和治疗休克有良好效果，用于烧伤病人可有效补充因血浆外渗造成的细胞外液量减少。平衡盐溶液还可在体外循环中用作预充液和在自体输血中用来稀释血液。在抗休克治疗时主张早期、快速、足量输入，在10～30分钟内输注500～1000ml，三份晶体盐溶液可取代一份血液或血浆。
大量输入平衡盐液可能出现水肿、血液稀释及低蛋白血症、盐过剩等并发症，故在大量出血的病人应同时输入部分血液制品和人工代血浆。另外，由于乳酸主要在肝脏代谢，有严重肝功能障碍时通常不用乳酸钠林格液，这时可选用醋酸钠配制平衡盐液。 

3. 高张电解质溶液
高张电解质溶液的渗透压是血浆渗透压（摩尔浓度渗透压，摩尔渗透压）的2～8倍。常用的高张性电解质溶液有3%氯化钠溶液、10%氯化钠溶液和高张乳酸盐溶液。据报道，严重失血性休克患者输入等失血量的10%的高张氯化钠溶液后，心功能和血压显著改善，生存率提高。烧伤患者早期应用高张乳酸盐溶液后，可改善心功能、防止低钠血症和减轻水肿状态。但由于高张电解质溶液有很高的渗透压（摩尔浓度渗透压，摩尔渗透压），输入后可能引起高渗透压血症、高钠血症和细胞内脱水（细胞内水转移到细胞外），还可引起注射部位溶血。而且高渗盐溶液在血管内的半衰期并不比等张盐溶液长。故迄今为止，高张液尚未被普遍接受用于复苏和扩容治疗，只是公认适用于低钠血症的治疗。 

4. 葡萄糖液
葡萄糖液是临床上常用的不含电解质的晶体液，用于输液的常用浓度有5%和10%。5%葡萄糖是等张溶液。可有效补充体内水。10%葡萄糖可防止酮血症发生，为机体提供一定热量。但麻醉和手术期间由于应激反应使血糖高，而高血糖可使脑缺血、缺氧加重，白细胞功能抑制，故麻醉手术期间对葡萄糖应限制使用。

二. 胶体液
1. 白蛋白
白蛋白是从健康人血液中分离出的血清白蛋白的灭菌制剂。其分子大小均匀，分子量约69000，不易经肾小球滤过，是理想的胶体渗透分子。循环中半消除期约18～20天。每克结合水量为18ml。常用的白蛋白有5%、10%、20%和25%制剂。5%白蛋白的胶体渗透压（摩尔浓度渗透压，摩尔渗透压）和血浆相近，为2.66kPa(20mmHg)，主要用于低血容量及补充白蛋白缺乏，特别适用于血浆蛋白异常丢失的病例，如广泛烧伤和腹膜炎病人。25%白蛋白的胶体渗透压（摩尔浓度渗透压，摩尔渗透压）为13.3kPa(100mmHg)，其扩容效应是用量的5倍，多用于脑水肿、新生儿及低血容量并有水肿的病例。25%的白蛋白适用于血容量不足、血压尚可接受及细胞外液已经扩充的情况。临床资料表明，心肺复苏患者，静脉输入白蛋白并不能提高其生存率，反而观察到肺功能障碍和血清离子化钙降低。因此白蛋白不作为心肺复苏等重症抢救的常规用药。白蛋白价格昂贵，还可能引起致命的过敏反应，发生率约为0.1%。

2. 右旋糖酐
右旋糖酐是葡萄糖的聚合物，故又称葡聚糖（Dextran）。常用的有两种类型。

1. 中分子右旋糖酐或右旋糖酐70（D70）：微粒大小不均，平均分子量为70000（20000～200000）。通常用6%溶液溶于生理盐水或5%葡萄糖。6%溶液的胶体渗透压（摩尔浓度渗透压，摩尔渗透压）接近于人体正常血浆的渗透压（摩尔浓度渗透压，摩尔渗透压），每克右旋糖酐结合水量为20～25ml，可起到等容量扩充血浆容量的作用。本品在体内停留的时间至少6～8小时，输入24小时后约50%从尿中以原型排出，分子量大于5万可被网状内皮系统吞噬，数天内降解为葡萄糖及代谢为CO2和水。少量大分子从消化道排出。
2. 低分子右旋糖酐或右旋糖酐40（D40）：平均分子量40000（10000～90000）。通常用10%的溶液溶于生理盐水或5%葡萄糖，由于高浓度及较低的平均分子量而具有较高的胶体渗透压，扩容效应开始时为输入量的2倍，血管内半衰期为2小时。于输注后1～3小时扩容起作用，4小时后渐降，故应快速滴注才能达到满意的扩容效果。右旋糖酐40可降低血液粘度和防止红细胞聚集，能改善体克时微循环血流，多用于休克时的毛细血管血流障碍、末梢血流阻塞性疾病和高粘滞性综合症。其维持循环血量的时间比右旋糖酐70短。本品用量不应超过1500ml，原有凝血功能障碍者应列为禁忌。

右旋糖酐的不良反应有：①过敏反应，发生率范围为0.07～1.1%。心搏停止发生率高于血浆蛋白、淀粉或明胶。②急性肾功能衰竭，见于低分子右旋糖酐，当尿量少于25ml/hr时，不主张输右旋糖酐。③出血倾向，通过损害血小板粘附、降低第VIII因子和促进纤维蛋白溶解等干扰凝血机制。为了减少凝血障碍，右旋糖酐的剂量应限制在1.5g/(kg•d)。④干扰血型检验和血交叉实验等。

3. 羟乙基淀粉
(Hydroxyethyl starch HES)
羟乙基淀粉（HES）的原料来自玉米淀粉，由高分子量支链淀粉经降解、羟乙基化并进一步加工处理后制成。HES按分子量大小分为高分子量羟乙基淀粉、中分子量羟乙基淀粉和低分子量羟乙基淀粉。HES由羟乙基化的葡萄糖分子通过α-1-4-键连接而成。由于并非每一个葡萄糖分子都连接于羟乙基基团，按葡萄糖分子被羟乙基基团取代的程度(以平均克分子取代级Ms表示)又分为高取代级(Ms≥0.7)和低取代级(Ms 0.3～0.6)。HES进入人体后由血清α淀粉酶不断酶解，当其中一些颗粒的分子量小于70，000D（肾阈值）时，很快由肾小球滤过膜排出。分子量越大，降解所需时间越长，扩容时间越长。另一个影响清除的因素是HES的羟乙基化程度，取代程度越大，抵抗酶解的能力越强，降解越慢。低分子量HES扩容强度小，而高取代级HES在体内停留时间过长易发生出血倾向和体内蓄积。因此适当的分子量和羟乙基化程度是HES有效性和安全性的关键因素。
高分子羟乙基淀粉（HES450/0.7）：商品名Hespan(美国产)。平均分子量约450000，取代级0.7。常用6%羟乙基淀粉溶于生理盐水中，pH值约为5.5，胶体渗透压（摩尔浓度渗透压，摩尔渗透压）可达3.99kPa(30mmHg)，输入后可维持扩容24～36小时，消除半衰期大于12小时。除了稀释作用外，HES影响某些凝血因子。输入达1000ml时，VIII因子抗原水平降低50%，部分凝血酶原时间延长，其抗血栓性能明显减少深静脉血栓形成，以及肺梗塞的发生。推荐日剂量20ml/kg。
中分子羟乙基淀粉（HES200/0.5）：商品名贺斯（HAES-steril，德国产），近年才使用。平均分子量200000，取代级0.5。由于中分子量、低取代级的特点更安全有效。有6%、10%两种浓度，前者为等渗性，后者为高渗性。6%贺斯的峰值血浆增量效应为100%，此后维持4小时的平台期，8小时后仍有72%，一次给药后可维持循环稳定4～8小时。10%贺斯效力更强，峰值血浆增量效应为145%，维持1小时，此后继续3小时在100%以上，8小时后仍有57%。推荐日剂量33ml/kg，推荐剂量内对凝血无抑制作用，仅产生血液稀释。若急救需要，无剂量限制。
低分子量羟乙基淀粉（HES20/0.9）：即国产706代血浆。扩容初始效应相当于明胶，由于产生进行性血液稀释和胶体渗透压（摩尔浓度渗透压，摩尔渗透压）降低，治疗休克还不如明胶和晶体溶液。
羟乙基淀粉的过敏反应发生率较低，小于0.1%，国内曾有报道使用国产706代血浆发生严重过敏性休克，主要集中在某些厂家，与生产工艺有关。

4. 新一代明胶溶液
琥珀明胶：商品名为血定安（gelofusine）。由牛胶原经琥珀酰化而成胶体液，平均分子量35000。输入后胶体渗透压（摩尔浓度渗透压，摩尔渗透压）峰值可达4.52kPa(34mmHg)，血管内消除半衰期约4小时，类似4%的白蛋白在血管内扩容效应。由于在血管内存留时间较短，如果开始输入较大量的明胶能达到正常容量，为了维持正常血容量需继续输入。琥珀明胶粘稠度与血浆近似，不引起血小板聚集，也不影响血交叉实验。大剂量输入（24小时输10～15L）不影响凝血功能。
尿联明胶：商品名为血代（Haemaccel）。平均分子量也是35000，胶体渗透压（摩尔浓度渗透压，摩尔渗透压）为25.7～28.7mmol/L，扩容性能和琥珀明胶相似，但溶液中钙离子浓度高达6.26mmol/L，与血浆并用时可能出现凝胶现象。
明胶的过敏反应发生率取决于明胶制剂的类型，范围约为0.05～10%，与组胺释放有关，多为轻微的皮肤损害，很少导致心血管意外。

三. 人工血液代用品
是类似血液的能够输送氧气和排除二氧化碳的血浆代用品，目前在临床上还处于试用阶段。

1. 氟碳化合物
简称氟碳（FC），是有机化合物经全氟化后，所有的氢或其他卤素均被氟所取代而成的一类油状化合物，需制成乳化剂才能使用。氧在化合物中以物理溶解的方式存在。氧并不是吸附在氟碳化合物的表面，而是按氧分压摄入到氟碳化合物粒子的内部结构，并从那里分离释放。故使用时必须吸入高浓度氧[PaO2>39.9kPa(300mmHg)]，FC才有携氧能力。由于氟碳化合物使用不方便及副作用较多，而且对严重贫血无效，因此在临床应用受到限制。

2. 无基质血红蛋白
用过期人血红蛋白经处理滤过红细胞膜碎片（无基质）后制成的游离血红蛋白液，有携氧和扩容效应。但仍有引起并发症的顾虑，特别是肾毒性和使氧亲和力增高（氧离曲线左移），需进一步观察试用。近年来用基因工程技术制成的重组血红蛋白也有希望在不久的将来应用于临床。